本栏由抽样及被检验单位填写

产品名称

样品编号

产品执行标准

包装形式

产品收获（出厂）日期

保存要求

‌常温 〇        冷冻 〇      冷藏 〇

抽

样

单

位

名称

通讯地址

电    话

邮政编码

传真

抽样日期

抽样地点

抽样方法

采样部位

样品数量

抽样基数

被抽检单位

 名称

电话 

 通讯地址

 邮政编码

传真

受检单位

签署

   本次抽样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性。

负责人（签字）：                  

 年    月    日

抽

样

单

位

签

署

本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，样品经双方人员共同封样，并做记录如上。

抽样人1：                 

抽样人2：                 

   年    月    日

检测机构填写

受理/收样人

抽样/送样人

收样日期

送样日期

样品交接

时的

状况